Obecný úrad Banka
                                                                                                          Topoľčianska cesta 23
                                                                                               921 01 Banka

VEC: Žiadosť o súhlas k povoleniu stavby ( k zmene stavby, dodatočnému povoleniu stavby)  malého zdroja znečisťovania ovzdušia  
Stavebník(meno priezvisko).............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu  ..........................................................................................................................
Tel. kontakt/ email ..................................................................................................................................
/žiadateľ- splnomocnenec: meno, priezvisko / názov al. obchodné meno, poštová adresa, tel. kontakt)/
..................................................................................................................................................................
Názov stavby...........................................................................................................................................
Miesto stavby( ulica, parc. č., súp. č., katastrálne územie)
..................................................................................................................................................................

Autor projektu vykurovania:    ...............................................................................................................

Zdroj tepla pre vykurovanie: plynový kotol – kotol na tuhé palivo – krbová vložka
Výkon : .........................................../kW

                                                                                   ––––––––––––––––––––––––––––
                                                                                                 podpis žiadateľa

Prílohy predkladané k žiadosti: Projektová dokumentácia vykurovania ( plynoinštalácie) alebo technológie ( prílohy sú povinné – treba ich doložiť !!!, SÚ nekopíruje z projektov)
1.	projektová dokumentácia „Vykurovanie“ s uvedením technických parametrov malého zdroja znečisťovania ovzdušia ( typ plynového kotla, krbu, agregátu, max. tep. príkon, druh a spotreba paliva), 
2.	z projektovej dokumentácie „ Architektúra“: 
-	technický výkres: umiestnenie ústia komína podľa platnej STN EN 15287-1 resp. 15287-2, pôdorys podlažia so zakresleným malým zdrojom znečisťovania ovzdušia ( plynový kotol, krb a pod.),
-	technický výkres: priečny rez, resp. pohľad s uvedením výšky komínov od úrovne terénu a prevýšením nad úroveň strechy objektu,
3.	splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak stavebník je zastúpený žiadateľom),  
4.	v prípade  technologických celkov, spadajúcich  do  kategórie malý  zdroj  znečisťovania   ovzdušia:  popis technológie, projektovaná spotreba surovín používaných v technologickom procese, typ odlučovacích zariadení, miesto a spôsob vypúšťania znečisťujúcich látok do ovzdušia